Questionnaire adulte

Champ requis

Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Profession :
Avez-vous été adressé par un de nos patients ?
Si oui merci de nous indiquer ses noms et prénoms :

HISTORIQUE MEDICAL

Nom de votre Médecin traitant :
A quand remonte votre dernier examen médical :
Avez vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ?
Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement : (Les réponses seront complétées lors de l'entretien avec le Dentiste).

























Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d'une intervention ou d'un accident?
Avez-vous subi un traitement par radiations ?
Prenez-vous des médicaments en ce moment ?
Si oui, lesquels ?





Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?
Si oui, lesquels :







Pensez-vous avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ?
Lesquels
Etes-vous fumeur ?
Si oui, nombre de cigarettes par jour
Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ?
Si oui, de combien de mois :
Prenez-vous actuellement la pilule ?
Prenez-vous un traitement contre l'ostéoporose ou une autre maladie osseuse ?
Si oui, quel type de médicaments prenez-vous ?

HISTORIQUE DENTAIRE ET IMPLANTAIRE

A quand remonte votre dernier examen dentaire ?
Quel est le motif de votre consultation ?
Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulières ?
Si oui, lesquelles ?
GENCIVES
Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps ?
Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?
Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?
Si oui, par :

DENTS
Avez-vous des dents extraites ?
Si oui, pour quelles raisons :


Les dents extraites ont-elles été remplacées ?
Si oui, par :

Si non, pour quelle raison ?
Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles ?
Concernant l'utilisation des métaux dans votre bouche, avez-vous des préférences particulières ?
Si oui, lesquelles:
Avez-vous des dents sensibles :



IMPLANTOLOGIE
Avez-vous déjà eu une information sur les possibilités offertes par les implants ?
Si oui, comment avez-vous été informé:
Connaissez-vous les avantages présentés par les implants ?
Connaissez-vous les inconvénients et risques présentés par les implants ?
Avez-vous des personnes de votre entourage qui ont déjà réalisé des implants ?
Avez-vous déjà eu un contact avec un praticien posant des implants dentaires ?
Connaissez-vous l'investissement moyen pour un implant ?
Si vous portez un appareil :
Votre appareil vous cause-t-il des douleurs ou un inconfort lorsque vous mangez ?
Avez-vous parfois de mauvaises odeurs sous votre appareil ?
Etes-vous gênés par des dents manquantes ou des crochets d'appareil lorsque Vous riez ou Souriez ?
Vous arrive-t-il d'enlever votre appareil car il vous gêne ?
MÂCHOIRES
Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?
Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l'ouverture de la mâchoire ?
Avez-vous des difficultés à avaler, à mâcher ou ne mâchez-vous fréquemment que d'un seul côté ?
HYGIÈNE DENTAIRE
Utilisez-vous une brosse à dent

Quand vous brossez-vous les dents

A quel rythme changez-vous de brosse à dents ?
Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les brossettes inter-dentaires ?
HABITUDES
Avez-vous eu par le passé ou avez-vous maintenant l'une des habitudes suivantes :




Avez-vous l'impression d'avoir une mauvaise haleine ou un mauvais goût dans la bouche ?
DENTISTERIE ESTHÉTIQUE
Avez-vous déjà été informé(e) sur les techniques d'injection d'acide hyaluronique (comblement des rides) ?
Si non seriez-vous intéressé(e) pour avoir une information ?
Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ?
Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ?
Etes-vous satisfait(e) de l'apparence de vos dents et de vos gencives ?
Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez ?
Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu'aimeriez-vous changer ?
DIVERS
Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ?
Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents ?
Idéalement, qu'aimeriez-vous modifier dans votre bouche ?
Etes-vous anxieux à l'idée de réaliser des soins dentaires ?



la SELARL "CABINET DES LAZARISTES" à utiliser mon image exclusivement au sein du cabinet,
Merci de votre collaboration.
Recopiez le code suivant (*) : 207TER



 


Champ requis

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.