Questionnaire adulte

Champ requis

Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Profession :
Avez-vous été adressé par un de nos patients ?
Si oui merci de nous indiquer ses noms et prénoms :

HISTORIQUE MEDICAL

Nom de votre Médecin traitant :
A quand remonte votre dernier examen médical :
Avez vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ?
Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement : (Les réponses seront complétées lors de l'entretien avec le Dentiste).

























Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d'une intervention ou d'un accident?
Avez-vous subi un traitement par radiations ?
Prenez-vous des médicaments en ce moment ?
Si oui, lesquels ?





Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?
Si oui, lesquels :







Pensez-vous avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ?
Lesquels
Etes-vous fumeur ?
Si oui, nombre de cigarettes par jour
Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ?
Si oui, de combien de mois :
Prenez-vous actuellement la pilule ?
Prenez-vous un traitement contre l'ostéoporose ou une autre maladie osseuse ?
Si oui, quel type de médicaments prenez-vous ?

HISTORIQUE DENTAIRE ET IMPLANTAIRE

A quand remonte votre dernier examen dentaire ?
Quel est le motif de votre consultation ?
Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulières ?
Si oui, lesquelles ?
GENCIVES
Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps ?
Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?
Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?
Si oui, par :

DENTS
Avez-vous des dents extraites ?
Si oui, pour quelles raisons :


Les dents extraites ont-elles été remplacées ?
Si oui, par :

Si non, pour quelle raison ?
Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles ?
Concernant l'utilisation des métaux dans votre bouche, avez-vous des préférences particulières ?
Si oui, lesquelles:
Avez-vous des dents sensibles :



IMPLANTOLOGIE
Avez-vous déjà eu une information sur les possibilités offertes par les implants ?
Si oui, comment avez-vous été informé:
Connaissez-vous les avantages présentés par les implants ?
Connaissez-vous les inconvénients et risques présentés par les implants ?
Avez-vous des personnes de votre entourage qui ont déjà réalisé des implants ?
Avez-vous déjà eu un contact avec un praticien posant des implants dentaires ?
Connaissez-vous l'investissement moyen pour un implant ?
Si vous portez un appareil :
Votre appareil vous cause-t-il des douleurs ou un inconfort lorsque vous mangez ?
Avez-vous parfois de mauvaises odeurs sous votre appareil ?
Etes-vous gênés par des dents manquantes ou des crochets d'appareil lorsque Vous riez ou Souriez ?
Vous arrive-t-il d'enlever votre appareil car il vous gêne ?
MÂCHOIRES
Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?
Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l'ouverture de la mâchoire ?
Avez-vous des difficultés à avaler, à mâcher ou ne mâchez-vous fréquemment que d'un seul côté ?
HYGIÈNE DENTAIRE
Utilisez-vous une brosse à dent

Quand vous brossez-vous les dents

A quel rythme changez-vous de brosse à dents ?
Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les brossettes inter-dentaires ?
HABITUDES
Avez-vous eu par le passé ou avez-vous maintenant l'une des habitudes suivantes :




Avez-vous l'impression d'avoir une mauvaise haleine ou un mauvais goût dans la bouche ?
DENTISTERIE ESTHÉTIQUE
Avez-vous déjà été informé(e) sur les techniques d'injection d'acide hyaluronique (comblement des rides) ?
Si non seriez-vous intéressé(e) pour avoir une information ?
Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ?
Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ?
Etes-vous satisfait(e) de l'apparence de vos dents et de vos gencives ?
Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez ?
Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu'aimeriez-vous changer ?
DIVERS
Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ?
Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents ?
Idéalement, qu'aimeriez-vous modifier dans votre bouche ?
Etes-vous anxieux à l'idée de réaliser des soins dentaires ?



la SELARL "CABINET DES LAZARISTES" à utiliser mon image exclusivement au sein du cabinet,
Merci de votre collaboration.
Recopiez le code suivant (*) : 34R3R



 


Champ requis

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Mots-Clés

Alerte info Coronavirus Covid-19

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Alerte sanitaire Covid-19

Suite aux nouvelles mesures sanitaires instaurées le 14 mars, le Conseil de l'Ordre National des Chirurgiens-Dentistes demande à ce que l'ensemble des rendez-vous non urgents soient reportés jusqu'à nouvel ordre.

Un service d'urgence va être mis en place selon les directives de l'Ordre National des Chirurgiens-Dentistes.

À ce titre, merci de nous contacter uniquement sur l'adresse mail du cabinet.

Pour tous les autres rendez-vous que nous sommes au regret de devoir reporter, nous prendrons rapidement contact avec vous, par téléphone ou mail, afin de les fixer de nouveau et assurer la continuité des soins dès que les conditions de sécurité nous le permettront.

Nous sommes sincèrement désolés pour les désagréments occasionnés par cette situation.

L'équipe de votre cabinet.