Questionnaire adulte

Champ requis

Mme ?
Mr ?

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Profession :

Avez-vous été adressé par un de nos patients ? Oui
Non

Si oui merci de nous indiquer ses noms et prénoms :

HISTORIQUE MEDICAL

Nom de votre Médecin traitant :

A quand remonte votre dernier examen médical :

Avez vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ? Oui
Non

Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement : (Les réponses seront complétées lors de l'entretien avec le Dentiste). Antidépresseurs
Maladie du foie
Prothèses (autres que dentaires)
Asthme
Maladies cardiaques
Rhumatisme Articulaire Aigu
Chirurgie esthétique
Maladie du sang
Séropositivité HIV
Désordres hormonaux
Maladies vénériennes
Sinusites répétées
Diabète
CEdèmes (gonflements)
Syncopes, vertiges
Glaucome
Pacemaker
Thyroïde
Hépatite A, B ou C
Pertes de connaissance
Troubles des reins
Lésions cardiaques congénitales
Problèmes circulatoires
Tumeur maligne
Ulcères à l'estomac
Problèmes nerveux
Autres maladies

Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d'une intervention ou d'un accident? Oui
Non

Avez-vous subi un traitement par radiations ? Oui
Non

Prenez-vous des médicaments en ce moment ? Oui
Non

Si oui, lesquels ? Antibiotiques
Antihistaminique
Tranquillisant
Aspirine
Traitement pour la tension artérielle
Cortisone
Insuline

Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ? Oui
Non

Si oui, lesquels : Anesthésique local chez le Dentiste
Métal
Antibiotique
Anti-inflammatoire ou aspirine
Codéine
Iode et produits dérivés
Latex
Barbituriques
Neuroleptique ou somnifère

Pensez-vous avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ? Oui
Non

Lesquels

Etes-vous fumeur ? Oui
Non

Si oui, nombre de cigarettes par jour

Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ? Oui
Non

Si oui, de combien de mois :

Prenez-vous actuellement la pilule ? Oui
Non

Prenez-vous un traitement contre l'ostéoporose ou une autre maladie osseuse ? Oui
Non

Si oui, quel type de médicaments prenez-vous ? Hormones
Œstrogènes
Biphosphonates

HISTORIQUE DENTAIRE ET IMPLANTAIRE

A quand remonte votre dernier examen dentaire ?

Quel est le motif de votre consultation ?

Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulières ? Oui
Non

Si oui, lesquelles ?

GENCIVES

Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps ? Oui
Non

Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ? Oui
Non

Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ? Oui
Non

Si oui, par : Chirurgie
Médicaments
Détartrage

DENTS

Avez-vous des dents extraites ? Oui
Non

Si oui, pour quelles raisons : Caries
Infection ou abcès
Déchaussement
Dent incluse

Les dents extraites ont-elles été remplacées ? Oui
Non

Si oui, par : un bridge fixe
un appareil mobile
un Implant

Si non, pour quelle raison ?

Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles ?

Concernant l'utilisation des métaux dans votre bouche, avez-vous des préférences particulières ? Oui
Non

Si oui, lesquelles:

Avez-vous des dents sensibles : Au chaud
au froid
au sucre
aux acides
ou à la mastication?

IMPLANTOLOGIE

Avez-vous déjà eu une information sur les possibilités offertes par les implants ? Oui
Non

Si oui, comment avez-vous été informé:

Connaissez-vous les avantages présentés par les implants ? Oui
Non

Connaissez-vous les inconvénients et risques présentés par les implants ? Oui
Non

Avez-vous des personnes de votre entourage qui ont déjà réalisé des implants ? Oui
Non

Avez-vous déjà eu un contact avec un praticien posant des implants dentaires ? Oui
Non

Connaissez-vous l'investissement moyen pour un implant ? Oui
Non

Si vous portez un appareil :

Votre appareil vous cause-t-il des douleurs ou un inconfort lorsque vous mangez ? Oui
Non

Avez-vous parfois de mauvaises odeurs sous votre appareil ? Oui
Non

Etes-vous gênés par des dents manquantes ou des crochets d'appareil lorsque Vous riez ou Souriez ? Oui
Non

Vous arrive-t-il d'enlever votre appareil car il vous gêne ? Oui
Non

MÂCHOIRES

Serrez-vous ou grincez-vous des dents ? Oui
Non

Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l'ouverture de la mâchoire ? Oui
Non

Avez-vous des difficultés à avaler, à mâcher ou ne mâchez-vous fréquemment que d'un seul côté ? Oui
Non

HYGIÈNE DENTAIRE

Utilisez-vous une brosse à dent DURE
MOYENNE
SOUPLE

Quand vous brossez-vous les dents MATIN
MIDI
SOIR

A quel rythme changez-vous de brosse à dents ?

Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les brossettes inter-dentaires ? Oui
Non

HABITUDES

Avez-vous eu par le passé ou avez-vous maintenant l'une des habitudes suivantes : Succion du pouce
Se mordre la langue, la lèvre ou la joue
Jouer d'un instrument musical à vent
Se ronger les ongles
Mâcher un crayon, vos lunettes ou un stylo
Croquer des cacahuètes ou des glaçons

Avez-vous l'impression d'avoir une mauvaise haleine ou un mauvais goût dans la bouche ? Oui
Non

DENTISTERIE ESTHÉTIQUE

Avez-vous déjà été informé(e) sur les techniques d'injection d'acide hyaluronique (comblement des rides) ? Oui
Non

Si non seriez-vous intéressé(e) pour avoir une information ? Oui
Non

Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ? Oui
Non

Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ? Oui
Non

Etes-vous satisfait(e) de l'apparence de vos dents et de vos gencives ? Oui
Non

Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez ? Oui
Non

Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu'aimeriez-vous changer ?

DIVERS

Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ? Oui
Non

Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents ?

Idéalement, qu'aimeriez-vous modifier dans votre bouche ?

Etes-vous anxieux à l'idée de réaliser des soins dentaires ? Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup

J'autorise
Je n'autorise pas

la SELARL "CABINET DES LAZARISTES" à utiliser mon image exclusivement au sein du cabinet,

Merci de votre collaboration.

J'atteste l'exactitude de ce document et atteste n'avoir rien omis. Je signalerai, immediatement, toute modification concernant l'état de santé de mon enfant et toute modification concernant ses prescriptions médicales.
Champ requis

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.