Questionnaire adulte
Champ requis
HISTORIQUE MEDICAL
HISTORIQUE DENTAIRE ET IMPLANTAIRE
A quand remonte votre dernier examen dentaire ?
Quel est le motif de votre consultation ?
Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulières ?
Si oui, lesquelles ?
Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps ?
Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?
Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?
Si oui, par :
Avez-vous des dents extraites ?
Si oui, pour quelles raisons :
Les dents extraites ont-elles été remplacées ?
Si oui, par :
Si non, pour quelle raison ?
Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles ?
Concernant l'utilisation des métaux dans votre bouche, avez-vous des préférences particulières ?
Si oui, lesquelles:
Avez-vous des dents sensibles :
Avez-vous déjà eu une information sur les possibilités offertes par les implants ?
Si oui, comment avez-vous été informé:
Connaissez-vous les avantages présentés par les implants ?
Connaissez-vous les inconvénients et risques présentés par les implants ?
Avez-vous des personnes de votre entourage qui ont déjà réalisé des implants ?
Avez-vous déjà eu un contact avec un praticien posant des implants dentaires ?
Connaissez-vous l'investissement moyen pour un implant ?
Si vous portez un appareil :
Votre appareil vous cause-t-il des douleurs ou un inconfort lorsque vous mangez ?
Avez-vous parfois de mauvaises odeurs sous votre appareil ?
Etes-vous gênés par des dents manquantes ou des crochets d'appareil lorsque Vous riez ou Souriez ?
Vous arrive-t-il d'enlever votre appareil car il vous gêne ?
Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?
Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l'ouverture de la mâchoire ?
Avez-vous des difficultés à avaler, à mâcher ou ne mâchez-vous fréquemment que d'un seul côté ?
Utilisez-vous une brosse à dent
Quand vous brossez-vous les dents
A quel rythme changez-vous de brosse à dents ?
Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les brossettes inter-dentaires ?
Avez-vous eu par le passé ou avez-vous maintenant l'une des habitudes suivantes :
Avez-vous l'impression d'avoir une mauvaise haleine ou un mauvais goût dans la bouche ?
Avez-vous déjà été informé(e) sur les techniques d'injection d'acide hyaluronique (comblement des rides) ?
Si non seriez-vous intéressé(e) pour avoir une information ?
Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ?
Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ?
Etes-vous satisfait(e) de l'apparence de vos dents et de vos gencives ?
Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez ?
Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu'aimeriez-vous changer ?
Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ?
Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents ?
Idéalement, qu'aimeriez-vous modifier dans votre bouche ?
Etes-vous anxieux à l'idée de réaliser des soins dentaires ?
la SELARL "CABINET DES LAZARISTES" à utiliser mon image exclusivement au sein du cabinet,
Merci de votre collaboration.
Recopiez le code suivant (*) :
95DF2A