Questionnaire enfant

Champ requis

HISTORIQUE MEDICAL ET DENTAIRE

Nom du patient :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Nom des parents (ou du tuteur légal) :

HISTORIQUE MEDICAL

Nom du médecin traitant :
Téléphone :
Votre enfant a-t-il des problèmes de santé ?
Votre enfant est-il sous surveillance médicale ?
Si oui depuis quand et pourquoi ?
Votre enfant prend-il des médicaments ?
Si oui, lesquels ?
Votre enfant est-il allergique à la pénicilline, aux antibiotiques ou autres médicaments ?
Votre enfant a-t-il d'autres allergies
Si oui lesquelles ?
Votre enfant a-t-il eu une maladie grave ?
Quand ?
Quoi ?
Votre enfant a-t-il déjà été opéré
Votre enfant a-t-il un souffle au coeur ?
Une intervention chirurgicale est-elle envisagée ?
Votre enfant a-t-il déjà eu des hémorragies ou des saignements répétés (du nez ou autres?)
Votre enfant été testé positif pour l'hépatite
Votre enfant souffre-t-il de troubles nerveux ?
si oui :


Votre enfant a-t-il des maux de tête ou des migraines ?
Votre enfant a-t-il d'autres antécédents médicaux ?
Si oui, lesquels ?

HISTORIQUE DENTAIRE

Est-ce la première visite de votre enfant chez un dentiste ?
Sinon à quand remonte la dernière visite ?
Lui a-t-on pris des radios lors de ses précédentes visites ?
Est-ce que votre enfant mange entre les repas ?
Est-ce que votre enfant mange des sucreries comme des bonbons, des sodas ?
Quand votre enfant se lave-t-il les dents ?


Signature des parents (ou du tuteur légal),
Date :
Votre enfant reçoit-il du fluor ?
Si oui, comment ?


Votre enfant a-t-il eu ou a toujours l'une des habitudes suivantes :




autres :
Est-ce que des caries ont déjà été remarquées dans le passé ?
Lui a-t-on déjà enlevé une dent (de lait ou définitive)
A-t-il déjà eu un appareil ?
Votre enfant s'est-il déjà cassé une ou plusieurs dents
Si oui, comment :
A-t-il déjà eu des problèmes dus à un traitement dentaire dans le passé ?
Un autre enfant de la famille a-t-il déjà eu un traitement d'orthodontie ?
Votre enfant a-t-il déjà eu des séances d'orthophonie ?
Votre enfant a-t-il déjà reçu une anesthésie locale ?
Votre enfant a-t-il déjà eu un sealant ? (vernis de protection des dents)
Est-ce que votre enfant pense que quelque chose ne va pas avec ses dents ?
Recopiez le code suivant (*) : B952T



 


Champ requis

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